Przygotowany przez dietetyka z wieloletnim doświadczeniem, przy współpracy z profesjonalnym kucharzem.
Zapisz się na kurs diety ketogenicznej, dzięki której zrzucisz zbędne kilogramy i będziesz cieszyć się doskonałym zdrowiem.
Wypełnij go, abyśmy mogli przygotować najlepiej dopasowaną do Ciebie propozycję diety.
Wiek
Wzrost
Waga
Obwód pasa
Obwód bioder
Obwód uda
Jaką wagę chcesz osiągnąć?
Czy w najbliższej rodzinie występuje nadwaga/otyłość? —Proszę wybrać opcję—taknie
Od kiedy masz problem z wagą? Podaj rok i okoliczności (stres, ciąża, choroba, itp.)
Czy w najbliższej rodzinie występuje cukrzyca typu II, choroby autoimmunologiczne, przewlekłe choroby o podłożu genetycznym? Jakie?
Opisz swój stan zdrowia - zdiagnozowane choroby/zaburzenia/samopoczucie - i zaznacz przy każdej jednostce chorobowej, od kiedy chorujesz + dodaj krótki opis historii choroby (zaostrzenia, remisje, zabiegi operacyjne, itp.)
Wpisz nazwy i dawki wszystkich przyjmowanych leków i suplementów
Wpisz ewentualne alergie i nietolerancje pokarmowe oraz źródło diagnozy
Zaznacz czy zauważasz u siebie poniższe problemy ze snemobniżona energia po posiłkachzaburzenia koncentracjiproblemy z pamięciąbóle głowybóle brzucha po posiłkusenność po posiłkachuczucie ociężałościnawracające infekcjewzdęcia i problemy trawienne
Inne (wskaż jakie)
Czy i jakie diety redukcyjne i/lub lecznicze dotychczas stosowałeś (-aś)? Czy i jakie przyniosły rezultaty? Czy stosowałeś (-aś) je samodzielnie, czy pod opieką lekarza/dietetyka?
Czy uprawiasz regularnie jakiś sport? Jeśli tak - jaki? Jak często? Ile czasu poświęcasz na każdy trening?
Ile posiłków jesz w ciągu doby i czy podjadasz pomiędzy posiłkami?
Ile wypijasz codziennie wody / kawy / herbaty / innych napojów (sprecyzuj jakie)?
Czy palisz papierosy? —Proszę wybrać opcję—nietak
Czy spożywasz alkohol? Jaki i jak często?
Opisz przykładowy dzień - co spożywasz / pijesz w ciągu dnia i w jakich godzinach?
Wymień produkty / grupy produktów, które lubisz i chciałbyś (chciałabyś) uwzględnić je w swoim planie żywieniowym
Wymień wszystkie produkty / grupy produktów, których nie chciałbyś (chciałabyś) uwzględnić w swoim planie żywieniowym
Ile godzin śpisz w ciągu doby? O której zazwyczaj wstajesz i kładziesz się spać (w przypadku pracy zmianowej wskaż przedziały godzin)?
Podaj rodzaj wykonywanej pracy (fizyczna/ biurowa) i zakres godzin pracy (w przypadku pracy zmianowej wskaż przedziały godzin)
Jakie są Twoje oczekiwania względem zmiany żywienia, w czym przede wszystkim powinnam Ci pomóc? rozpisać dietę lecznicząrozpisać dietę redukcyjnąwspierać i motywowaćdoradzać w sprawie wyborów żywieniowych, sposobach przygotowania posiłkówpomóc w poprawny sposób wdrożyć keto zasady żywieniowepodsunąć inspiracje kulinarne, przepisy na zdrowe zamiennikipomóc w interpretacji wynikówpomóc w doborze suplementacji Inne (sprecyzuj)
Inne uwagi - wszystko, o co nie zapytałam, a co wydaje Ci się istotne (np. czy liczysz na bardziej wyszukane czy prostsze potrawy, czy jesteś gotów/gotowa wykonać w razie potrzeby dodatkowe potrzebne badania)
Poniższe pytania dotyczą wyłącznie kobiet.
Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną? —Proszę wybrać opcję—taknie
Czy jesteś przed / po menopauzie? —Proszę wybrać opcję—przedpo
Czy byłaś w ciąży i czy stwierdzono u Ciebie cukrzycę ciążową?
Czy jesteś w ciąży lub czy jesteś matką karmiącą?
Imię i nazwisko
E-mail
Numer telefonu
Miejsce zamieszkania
Jeśli posiadasz wyniki badań, które chcesz udostępnić do analizy - załącz pliki (Zdjęcie lub PDF, max 4Mb). Alternatywnie możesz przesłać je w osobnej wiadomości na adres: [email protected]
Zapoznaj się z oświadczeniem ws. bezpieczeństwa Twoich danych osobowych RODO
Wyrażam zgodę
