Opisz swój stan zdrowia - zdiagnozowane choroby/zaburzenia/samopoczucie - i zaznacz przy każdej jednostce chorobowej, od kiedy chorujesz + dodaj krótki opis historii choroby (zaostrzenia, remisje, zabiegi operacyjne, itp.)

Wpisz nazwy i dawki wszystkich przyjmowanych leków i suplementów

Wpisz ewentualne alergie i nietolerancje pokarmowe oraz źródło diagnozy

Zaznacz czy zauważasz u siebie poniższe problemy
ze snemobniżona energia po posiłkachzaburzenia koncentracjiproblemy z pamięciąbóle głowybóle brzucha po posiłkusenność po posiłkachuczucie ociężałościnawracające infekcjewzdęcia i problemy trawienne

Inne (wskaż jakie)

Czy i jakie diety redukcyjne i/lub lecznicze dotychczas stosowałeś (-aś)? Czy i jakie przyniosły rezultaty? Czy stosowałeś (-aś) je samodzielnie, czy pod opieką lekarza/dietetyka?

Czy uprawiasz regularnie jakiś sport? Jeśli tak - jaki? Jak często? Ile czasu poświęcasz na każdy trening?

Ile posiłków jesz w ciągu doby i czy podjadasz pomiędzy posiłkami?

Ile wypijasz codziennie wody / kawy / herbaty / innych napojów (sprecyzuj jakie)?

Czy palisz papierosy?
—Proszę wybrać opcję—nietak

Czy spożywasz alkohol? Jaki i jak często?

Opisz przykładowy dzień - co spożywasz / pijesz w ciągu dnia i w jakich godzinach?

Wymień produkty / grupy produktów, które lubisz i chciałbyś (chciałabyś) uwzględnić je w swoim planie żywieniowym

Wymień wszystkie produkty / grupy produktów, których nie chciałbyś (chciałabyś) uwzględnić w swoim planie żywieniowym

Ile godzin śpisz w ciągu doby? O której zazwyczaj wstajesz i kładziesz się spać (w przypadku pracy zmianowej wskaż przedziały godzin)?

Podaj rodzaj wykonywanej pracy (fizyczna/ biurowa) i zakres godzin pracy (w przypadku pracy zmianowej wskaż przedziały godzin)

Jakie są Twoje oczekiwania względem zmiany żywienia, w czym przede wszystkim powinnam Ci pomóc?
rozpisać dietę lecznicząrozpisać dietę redukcyjnąwspierać i motywowaćdoradzać w sprawie wyborów żywieniowych, sposobach przygotowania posiłkówpomóc w poprawny sposób wdrożyć keto zasady żywieniowepodsunąć inspiracje kulinarne, przepisy na zdrowe zamiennikipomóc w interpretacji wynikówpomóc w doborze suplementacji
Inne (sprecyzuj)

Inne uwagi - wszystko, o co nie zapytałam, a co wydaje Ci się istotne (np. czy liczysz na bardziej wyszukane czy prostsze potrawy, czy jesteś gotów/gotowa wykonać w razie potrzeby dodatkowe potrzebne badania)

Czy byłaś w ciąży i czy stwierdzono u Ciebie cukrzycę ciążową?

Czy jesteś w ciąży lub czy jesteś matką karmiącą?

Jeśli posiadasz wyniki badań, które chcesz udostępnić do analizy - załącz pliki (Zdjęcie lub PDF, max 4Mb).
Alternatywnie możesz przesłać je w osobnej wiadomości na adres: [email protected]