1. Imię i nazwisko
2. E-mail
3. Numer telefonu
4. Miejsce zamieszkania
5. Wiek
6. Wzrost
7. Waga
8. Obwód pasa (mierzony na wysokości pępka)
9. Obwód bioder
10. Obwód uda
11. Jaką wagę docelową chcesz osiągnąć?
12. Od kiedy masz problem z wagą? Podaj rok i okoliczności (stres, ciąża, choroba, itp.)
13. Czy w najbliższej rodzinie występuje nadwaga/otyłość?
taknie
14. Czy w najbliższej rodzinie występuje cukrzyca typu II, choroby autoimmunologiczne, przewlekłe choroby o podłożu genetycznym? Jakie?
15. Opisz swój stan zdrowia - zdiagnozowane choroby/zaburzenia/samopoczucie - i zaznacz przy każdej jednostce chorobowej, od kiedy chorujesz + dodaj krótki opis historii choroby (zaostrzenia, remisje, zabiegi operacyjne, itp.)"
16. Wpisz nazwy i dawki wszystkich przyjmowanych leków i suplementów
17. Wpisz ewentualne alergie i nietolerancje pokarmowe oraz źródło diagnozy
18. Zaznacz czy zauważasz u siebie poniższe problemy
ze snemobniżona energia po posiłkachzaburzenia koncentracjiproblemy z pamięciąbóle głowybóle brzucha po posiłkusenność po posiłkachuczucie ociężałościnawracające infekcjewzdęcia i problemy trawienne
Inne (wskaż jakie)
19. Jeśli posiadasz wyniki badań, które chcesz udostępnić do analizy - załącz pliki. Alternatywnie możesz przesłać je w osobnej wiadomości na adres: [email protected]
20. Czy i jakie diety redukcyjne i/lub lecznicze dotychczas stosowałeś (-aś)? Czy i jakie przyniosły rezultaty? Czy stosowałeś (-aś) je samodzielnie, czy pod opieką lekarza/dietetyka?
21. Czy uprawiasz regularnie jakiś sport? Jeśli tak - jaki? Jak często? Ile czasu poświęcasz na każdy trening?
22. Ile posiłków jesz w ciągu doby i czy podjadasz pomiędzy posiłkami?
23. Ile wypijasz codziennie wody / kawy / herbaty / innych napojów (sprecyzuj jakie)?
24. Czy spożywasz alkohol? Jaki i jak często?
25. Czy palisz papierosy?
26. Opisz przykładowy dzień - co spożywasz / pijesz w ciągu dnia i w jakich godzinach?
27. Wymień produkty / grupy produktów, które lubisz i chciałbyś (chciałabyś) uwzględnić je w swoim planie żywieniowym
28. Wymień wszystkie produkty / grupy produktów, których nie chciałbyś (chciałabyś) uwzględnić w swoim planie żywieniowym
29. Ile godzin śpisz w ciągu doby? O której zazwyczaj wstajesz i kładziesz się spać (w przypadku pracy zmianowej wskaż przedziały godzin)?
30. Podaj rodzaj wykonywanej pracy (fizyczna/ biurowa) i zakres godzin pracy (w przypadku pracy zmianowej wskaż przedziały godzin)
31. Jakie są Twoje oczekiwania względem zmiany żywienia, w czym przede wszystkim powinnam Ci pomóc?
rozpisać dietę lecznicząrozpisać dietę redukcyjnąwspierać i motywowaćdoradzać w sprawie wyborów żywieniowych, sposobach przygotowania posiłkówpomóc w poprawny sposób wdrożyć keto zasady żywieniowepodsunąć inspiracje kulinarne, przepisy na zdrowe zamiennikipomóc w interpretacji wynikówpomóc w doborze suplementacji
Inne (sprecyzuj)
Inne uwagi - wszystko, o co nie zapytałam, a co wydaje Ci się istotne (np. czy liczysz na bardziej wyszukane czy prostsze potrawy, czy jesteś gotów/ gotowa wykonać w razie potrzeby dodatkowe potrzebne badania)
Poniższe pytania dotyczą wyłącznie kobiet.
32. Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną?
33. Czy jesteś przed / po menopauzie?
przedpo
34. Czy byłaś w ciąży i czy stwierdzono u Ciebie cukrzycę ciążową?
35. Czy jesteś w ciąży lub czy jesteś matką karmiącą?
36. OŚWIADCZENIE WS. BEZPIECZEŃSTWA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH - zaznacz, że akceptujesz:
wyrażam zgodę
Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (dalej „RODO”) informuję, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest firma Funnel Joanna Łysak, Wojska Polskiego 8, 41-208 Sosnowiec, NIP 6443197789, REGON 367450210.
I. Oświadczam, że będę przetwarzać Pani/Pana dane wyłącznie w celu prawidłowego wykonania usługi, zgodnie z zasadami wymienionymi w art. 5 RODO. Niedopuszczalne jest przetwarzanie Pani/Pana danych w celu marketingu bezpośredniego.
II. W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych.
III. Zobowiązuję się przechowywać Pani/Pana dane przez okres niezbędny dla prawidłowego wykonania usługi, nie dłużej jednak niż do przedawnienia dochodzenia roszczenia lub zatarcia skazania, zgodnie z zasadami ochrony poufności danych.
IV. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane wyłącznie podmiotom, którym powierzono pisemnie przetwarzanie danych osobowych i które ponoszą odpowiedzialność za naruszenie zasad przetwarzania i ochrony poufności danych.
V. Zgodnie z RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do:
a) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii b) sprostowania (poprawiania) swoich danych c) żądania usunięcia, ograniczenia lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych d) przenoszenia danych e) wniesienia skargi do organu nadzorczego
VI. Podanie danych jest dobrowolne, jednak odmowa ich podania może utrudnić albo uniemożliwić należytą współpracę. VII. Informuję, że nie podejmuję decyzji w sposób zautomatyzowany i Pani/Pana dane nie są profilowane. VIII. W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych, ale cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano zgodnie z prawem, przed jej wycofaniem.
Nawiązanie współpracy jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na zgodne z obowiązującym prawem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w celu wykonania zamówionej usługi. (wymagane)
Please leave this field empty.